被处罚人证件名称

证件号码

处罚地点

处罚时间

违法事实

及

罚款金额

（大写）                    ¥          

告知

事项

1.当事人应终止违法行为并予以纠正；

2.如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内依法向                                          

          申请行政复议，或者自收到本决定书之日起6个月内依法向人民法院起诉；

3.到期不缴纳罚款的，税务机关可自缴款期限届满次日起每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数；

4.对处罚决定逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉、又不履行的，税务机关将依法采取强制执行措施或者申请人民法院强制执行。

执法人员已告知我享有陈述、申辩权利，我陈述、申辩如下：

                                                   经办人:

                                                                            年  月  日

执法人员：            

税务机关（盖章）：    

                                        年  月  日      

签收情况：

经办人：                                                         

                       年  月  日

 （3）被处罚人证件名称：单位填写税务登记证件（含加载统一社会信用代码的营业执照），未办理税务登记的，填写其他合法有效证件；个人被处罚的，填写个人有效身份证件名称。

 （4）证件号码：单位填写纳税人识别号（含统一社会信用代码），未办理税务登记的，填写其他合法有效证件号码；个人填写有效身份证件号码。

 （5）缴纳方式：如果是当场缴纳，在“□1” 内打“√”;如是指定缴纳在“□2” 处打“√”，在“                 ”填写缴纳地点。

 （6）经办人：填写具体经办被处罚事项，能代表被处罚人陈述申辩及签收文书的人员，被处罚人是单位的，要同时加盖单位公章。

    4.本表为A4型竖式，一式三份，当事人一份，作出处罚决定的税务机关一份，征收部门一份。